В. П. Баскаков и А. А. Семенюк из 62 больных, подвергнутых хирургическому лечению по поводу тяжелых клинических форм распространенного эндометриоза, у половины (32 больных) обнаружили вовлечение мочеточников в рубцово-инфильтративный процесс, обусловленный основным заболеванием. Существенным подспорьем при обследовании больных может служить изотопная ренография, результаты которой могут ориентировать в необходимости углубленного урологического обследования. Обнаружение нарушения уродинамики и признаков стенозирования мочеточников диктует необходимость применения хирургического лечения. Углубленное рентгенологическое и эндоскопическое обследование должно проводиться и пациенткам при наличии у них плотного малоболезненного образования, похожего на позадишеечный эндометриоз, когда мучительные боли не носят циклического характера, а являются постоянными, изнуряют больных днем и ночью. Нередко сама женщина точно указывает на боли в крестце, той или иной части подвздошной кости, глубине таза. Тщательное рентгенологическое обследование позволяет у ряда таких больных обнаружить деструкцию костной ткани опухолевым процессом.
К лечению больных с предполагаемым эндометриозом кишечника нельзя приступать, пока не проведен тщательный дифференциальный диагноз с опухолевым процессом путем применения ректороманоскопии, ирригоскопии, колоноскопии и, по показаниям, гистологического исследования биопсированного материала.
Необходимо обследовать также функции печени и других органов с целью выяснения общесоматического состояния, что поможет решить вопрос о выборе препаратов и методике лечения.
Наличие альгодисменореи с самого начала менархе, которая прекращалась лишь во время беременности и физиологической аменореи после родов, но возобновлялась с восстановлением месячных, наталкивает на мысль о врожденном эндометриозе. Выявление других аномалий развития (одна почка, расположение одной из почек в области малого таза, подковообразная почка и т. д.) делает обоснованным предположение о врожденной форме заболевания, особенно если оно сочетается с аномалиями строения половых органов.
Кроме возраста больных, приходится учитывать их желание иметь детей. В молодом возрасте предпочтительнее применять прогестины, прогестино-эстрогенные препараты и до минимума уменьшить назначение андрогенов, заменяя их в случае необходимости анаболическими стероидами. В возрасте 35—40 лет и старше можно применять разнообразные препараты с учетом индивидуальных особенностей организма (исходный гормональный фон, сопутствующая соматическая патология, наличие гирсутизма и т. д.), а также переносимости тех или иных препаратов.
В детородном возрасте при желании иметь детей лечение проводится прерывистыми курсами: первые 2—3 курса — по 6 циклов с интервалами от 3 до 5 циклов между курсами в расчете на восстановление овуляции и возникновение беременности. При тяжелых формах эндометриоза с выраженным болевым синдромом и утрате работоспособности первый курс лечения целесообразно продлить до 10—12 циклов с постепенным снижением интенсивности лечения и затем продолжать лечение прерывистыми курсами.
В процессе проведения лечения в расчете на наступление беременности необходимо убедиться в проходимости маточных труб путем ГСГ, лапароскопии с введением в полость матки раствора метиленового синего или другими методами. Если трубы окажутся непроходимыми, то одновременно с гормональными препаратами, иммуномодуляторами и другими компонентами применяется рассасывающая терапия. Точно так же целесообразно поступать и при функциональном бесплодии (проходимых маточных трубах) и наличии рубцово-спаечных и инфильтративных изменений в области малого таза, обусловленных эндометриозом.
Поскольку одной из важных задач лечения больных эндометриозом в молодом возрасте является восстановление чадородной функции, то может возникнуть необходимость медикаментозной стимуляции овуляции препаратами из группы нестероидных антиэстрогенов — клостильбегитом или кломифенцитратом. Эти препараты можно применять как при ановуляции, так и при недостаточности лютеиновой фазы цикла. Нарушения овуляции при эндометриозе могут носить стойкий и разнообразный характер. Поэтому для выбора адекватного метода лечения целесообразно учесть рекомендации М. И. Кольцова (1987) о дифференцированном подходе к решению вопроса с учетом структурно-функционального состояния преовуляторного фолликула и эндометрия, что устанавливается с помощью УЗИ и тестов функциональной диагностики. Лечение начинают, как обычно, с 5-го дня цикла по 50 мг клостильбегита в день в течение 5 дней. Если преовуляторный фолликул меньше 1,8 см, дозу рекомендуется удвоить. При поздней овуляции, когда вторая фаза менее 10 дней, прием препарата начинают со 2-го дня цикла. При коротком периоде гипертермии и если базальная температура не превышает 37 °С в преовуляторный период (появление двойного контура фолликула и величина его менее 1,8 см) дополнительно назначают 6000 ЕД хорионического гонадотропина внутримышечно однократно и в некоторых случаях дополнительно вводят на 6—9-е сутки по 1500 ЕД. При недостаточно выраженном изменении эндометрия (по данным УЗИ) дополнительно назначают прогестерон через 3 дня после овуляции по 1 мл 2,5 % раствора в течение 7 дней.
Тамоксифен применяют только при недостаточности лютеиновой фазы цикла на фоне высокой или умеренной эстрогенной стимуляции. При поздней овуляции прием начинают со 2-го дня цикла по 10 мг 1 раз в день в течение 6 дней, а при овуляции, соответствующей середине цикла, — с 5-го дня. При отсутствии эффекта дозу препарата увеличивают до 30 мг в сутки или дополнительно назначают хорионический гонадотропин в дозе 6000 ЕД в преовуляторный период. Кроме того, при недостаточности лютеиновой фазы цикла хорионический гонадотропин может быть назначен по 1500 ЕД с 10-го по 15-й день цикла женщинам с низкой или умеренной эстрогенной стимуляцией или в дозе 6000 ЕД в преовуляторный период. Приведенные рекомендации М. И. Кольцова могут оказаться весьма полезными в коррекции нарушенного процесса овуляции у больных эндометриозом как после консервативного, так и после хирургического лечения. При бесплодии, обусловленном гиперпролактинемией, показан парлодел.