Диагноз. Основная роль для установления диагноза принадлежит рентгенологическому обследованию. Обзорный снимок мочевыводящих путей позволяет ориентировочно установить место расположения камня, его форму, размер. Оксалаты, фосфаты, карбонаты дают интенсивную тень, ураты — слабую. После обзорного снимка производят экскреторную урографию (см.), которая выявляет не только анатомическое состояние обеих почек, их функциональную способность, но и указывает на локализацию камня и изменения в почке. Камни, состоящие из мочевой кислоты, как правило, на рентгенограмме не видны. Для их диагностики применяют томографию (см.), ретроградную пиелографию жидким контрастным веществом или кислородом. При хромоцистоскопии (см. Цистоскопия) можно увидеть камень в устье мочеточника; раствор индигокармина, введенный внутривенно, не выделяется со стороны поражения или выделение его запаздывает. При калькулезном пионефрозе или гидронефрозе иногда удается пропальпировать увеличенную почку.
При дифференциальной диагностике нужно учитывать, что боли, например в правой половине живота, могут быть не только при почечной колике, но и при остром аппендиците, холецистите, камнях желчного пузыря, при непроходимости кишечника, прободной язве желудка. Характерное беспокойное поведение больного, иррадиация болей в правую подвздошную область и половые органы, расстройство мочеиспускания, пиурия (см.), микрогематурия, отсутствие выделения индигокармина из устья мочеточника позволяют правильно поставить диагноз.
Прогноз зависит от числа камней, их локализации, наличия инфекции.
Лечение может быть консервативным и оперативным. При почечной колике рекомендуют обильное питье, теплую ванну. Для расслабления мускулатуры мочеточника назначают экстракт белладонны или атропин (0,1% раствор 0,5 мл) внутрь или подкожно. При сильных болях назначают наркотики в сочетании со спазмолитическими средствами. Хороший эффект дает блокада семенного канатика у мужчин или круглой связки у женщин 0,25% раствором новокаина в количестве 80—100 мл. Если колика продолжается, показана катетеризация мочеточника для устранения застоя мочи в почечной лоханке.
При мочекислых камнях рекомендуют щелочные воды — боржом, ессентуки, ижевскую воду. Необходимо следить за реакцией мочи и не доводить ее до ощелачивания, так как это может привести к усиленному выделению фосфатов. При оксалатах и фосфатах назначают индифферентные или углекислые минеральные воды (нарзан, трускавецкую воду), отвары полевого хвоща, валерианы, ромашки в горячем виде.
Лечение на курортах Трускавец, Железноводск, Исти-Су, Краинка, Саирме показано больным почечнокаменной болезнью, осложненной пиелонефритом и циститом. На курорты следует направлять только тех больных почечнокаменной болезнью, у которых размер и форма камней, а также состояние мочевых путей не препятствуют мочеиспусканию и спонтанному отхождению конкрементов. Целесообразно также направлять на курорты больных, у которых камни удалены оперативным или консервативным путем, спустя 1,5—2 мес. после операции. Не следует направлять на курортное лечение больных, у которых камни могут быть удалены только оперативным путем.
Оперативное лечение показано в тех случаях, когда камень вызывает частые боли, при частых обострениях хронического пиелонефрита, развивающемся гидронефрозе, часто повторяющейся макрогематурии. При камнях, расположенных в лоханке почки, производят операцию — пиелолитотомию, если камень в мочеточнике — уретеролитотомию.
Больным, страдающим почечнокаменной болезнью, необходимо соблюдать диету. Ограничить прием таких продуктов, как печень, почки, мозги, жареное мясо, соленая рыба, способствующих увеличению образования мочевой кислоты. Рекомендуют овощи и фрукты, обильное питье (чай, чай с молоком, клюквенный морс, вода). При фосфатурии назначают мясные продукты с целью подкисления мочи, не рекомендуют яйца, молоко, картофель, щелочные воды. При солевых диатезах или небольших камнях назначают препараты: энатин, цистенал, ависан, экстракт марены красильной; если имеется инфекция, применяются антибиотики, а также производные нитрофурана.
Лечение. Применяют консервативное и оперативное лечение почечнокаменной болезни.
Важной задачей консервативного лечения почечнокаменной болезни является растворение камней, создание возможностей самопроизвольного их отхождения и борьба с мочевой инфекцией. Перорально применяют марену красильную, роватин, цистенал, артемизол. Действие этих препаратов основано на том, что они улучшают кровообращение в почках, вызывают гиперемию сосочков почек, усиливают диурез, обладая одновременно спазмолитическими, болеутоляющими и бактериостатическими свойствами. Вследствие этого отмечается отхождение небольших почечных камней, а отдельные авторы допускают возможность растворения мелких камней. Назначают перечисленные препараты по 4—5 капель на сахаре за 1/2—1 час до еды 3 раза в сутки в течение 1—2 месяцев и больше. Артемизол назначают по 3—18 капель на сахаре перед едой, под язык или за щеку.
Заслуживает внимания экстракт красильной марены, назначаемый в виде таблеток по 0,5 г 3 раза в день в течение 20— 30 дней. Таблетку растворяют в 1/2 стакана теплой воды. При окраске мочи в бурый цвет лечение красильной мареной временно прекращают. Красильная марена обладает диуретическим и спазмолитическим действием, способствует разрыхлению камней, содержащих фосфаты и магнезию. Для усиления выведения из организма уратных солей и мелких уратов применяют препарат уродан. Назначают его внутрь по одной чайной ложке на 1/2 стакана воды 3—4 раза в день перед едой в течение 30—40 дней. Курс лечения можно повторить. Бибус (В. Bibus, 1959) предложил для растворения уратных камней почек лимонный сок (2 лимона ежедневно в продолжение 6—12 месяцев). Успех он получил в 50% случаев. Больным калькулезным гидронефрозом и пионефрозом эта терапия противопоказана.
Введение в организм кислот и щелочей меняет рН сыворотки крови и мочи, что способствует растворению солей. При фосфатурии (калькариурии), фосфатных и карбонатных камнях для получения кислой реакции мочи дают разведенную соляную кислоту по 10—15 капель на 1/3 стакана воды во время еды 3 раза в сутки, 5% раствор фосфорной кислоты по 20 капель во время еды 3 раза В сутки, бензоат натрия по 0,5 г 4 раза в сутки (этот препарат обладает также бактериостатическим действием при мочевых инфекциях), 5—10 дней 2 раза в месяц, хлорид аммония по 0,3 г 3 раза в сутки, борную кислоту 0,3 г вместе с гексаметилентетрамином по 0,5 г. При фосфатурии и фосфатах рекомендуется прием внутрь одноосновного фосфорнокислого натрия по 5—8 г ежедневно. При оксалурии и уратурии, оксалатных и уратных камнях для ощелачивания мочи применяют питьевую соду (чайная ложка на стакан воды), щелочные минеральные воды, цитрат натрия (8— 10 г в сутки фракционными дозами). При асептической фосфатурии и фосфатных камнях с целью окисления мочи полезно применение пенициллина.
Существует прямой метод растворения камней почечной лоханки и чашечек, при котором растворитель при помощи специального двухходового мочеточникового катетера вводят в почечную лоханку, где он вступает в непосредственный контакт с камнем. Для прямого растворения камней почек применяют лимонную, этилендиаминтетрауксусную (ЭДТА, трилон-Б) и глюконовую кислоты, ферменты (трипсин в 1—3—5%растворах, пепсин, гиалуронидаза), пиперазин в сочетании с гликоколом и другие вещества. Успех от попыток прямого растворения камней был незначителен и преимущественно в отношении фосфатов и карбонатов. Оксалатные и у ратные камни, как правило, прямому растворению не поддаются.
До сих пор не изучен вопрос о влиянии длительного введения различных растворителей камней на почечную функцию и организм больного. Поэтому метод прямого растворения камней не получил широкого распространения. Разрабатывается также метод разрушения камней почек электролизом.
Значительное место среди консервативных мероприятий занимает ликвидация болевых явлений, почечной колики. Для этого назначают теплые ванны, грелки, инъекции болеутоляющих препаратов в сочетании со спазмолитическими (омнопон 1%—1 мл, промедол 2%—1 мл вместе с атропином 0,1% —1 мл), внутрь папаверин по 0,02 г 3 раза в день, платифиллин 0,003 г 3 раза в день, келлин по 0,02 г 2—3 раза в день, ависан 0,05 г 3 раза, а также цистенал, роватин, артемизол по 20—30 капель на прием однократно. При упорной колике показана новокаиновая поясничная блокада 0,25% раствором новокаина по 100 мл в каждую паранефральную область, а также блокада семенного канатика или круглой маточной связки (60—80 мл 0,25% раствора новокаина). Для лечения почечнокаменной болезни необходимы своевременные мероприятия по борьбе с мочевой инфекцией, особенно в случае развития пиелонефрита. С этой целью применяют антибиотики, препараты нитрофуранового ряда, сульфаниламиды.
При камнях в почках для предупреждения рецидивов, замедления развития нефролитиаза и воздействия на мочекаменный диатез назначают соответствующую диету. При уратах, когда кислотность мочи значительно повышена, показана молочно-растительная пища, так как это ощелачивает мочу. Мясную пищу ограничивают. Печень, почки, мозги, студни из питания больных уратными камнями и уратурией исключают, так как эти продукты содержат большое количество пуриновых оснований, являющихся главным источником образования мочевой и щавелевой кислот. Одновременно назначают минеральные воды (ессентуки № 17, боржоми, нафтуся и др.). При фосфатных камнях и фосфатурии, когда моча имеет щелочную реакцию, необходимо окислить мочу, для чего назначают преимущественно мясную пищу. Из рациона больного исключают молоко, яичный желток, содержащие много кальциевых солей, ограничивают употребление овощей, картофеля. Разрешают крупы, мучные блюда, сахар, мед, жиры (животные и растительные), морковь, зеленый лук, шиповник, фрукты, арбуз, дыню. Из минеральных вод можно назначать нафтусю, доломитный нарзан. При оксалатных камнях и оксалурии моча имеет кислую реакцию. Одновременно надо учитывать эндогенное образование в организме больного щавелевой кислоты и экзогенное поступление ее и кальция с пищей. Поэтому из питания больного следует исключить щавель, салат, шпинат, ревень, перец, а также все виды мясной пищи, которые содержат много нуклеиновых веществ и пурина. Ограничивают употребление картофеля, помидор, моркови, молока. Разрешают мясо и рыбу, мучные, крупяные блюда, животные и растительные жиры, сахар, мед, фрукты, из овощей — капусту, свеклу, спаржу, огурцы, арбузы, дыню. Учитывая, что содержание магнезии в моче способствует растворению кальция, не следует исключать из питания больного бобы, какао, шоколад, так как наряду с содержанием в них щавелевой кислоты эти продукты содержат много магнезии. Из минеральных вод рекомендуют ессентуки № 20, нафтусю, саирме. Во всех случаях почечнокаменной болезни запрещают спиртные напитки, ограничивают прием острой и пряной пищи. При цистиновых камнях и цистинурии специальной диеты не требуется. Описанные диеты должны рассматриваться только как типовые и строго индивидуализироваться.
Лечение минеральными водами показано при мочекаменных диатезах, асептических и инфицированных камнях почек, мочеточников, когда форма и размер камня, состояние лоханки и мочеточника дают основания рассчитывать на самопроизвольное отхождение камня под влиянием повышения диуреза, в послеоперационном периоде, при хроническом пиелонефрите. Противопоказаниями к лечению на питьевых курортах являются значительные поражения паренхимы почки, нарушение функции почки, динамики лоханки и мочеточника, а также пио- и гидронефроз. При назначении лечения на питьевых курортах (Трускавец, Ессентуки, Железноводск) надо учитывать благотворное влияние минеральных вод на повышение диуреза, что способствует отхождению солей, мелких камней, слизи, гноя, оказывая тем самым благотворное влияние на воспалительный процесс в мочевыводящих путях.
Оперативное лечение. Показания к операциям по поводу камней почек разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютно показана операция при анурии, длительной профузной гематурии, пиелонефрите с частыми обострениями, пио- и гидронефрозе, гнойном паранефрите.
Наличие множественных и коралловидных камней почек при отсутствии инфекции и выраженных болевых явлений служит относительным показанием к операции. Не следует предпринимать операцию при небольших асептических паренхимных (чашечковых) камнях, когда заболевание протекает без выраженных клинических симптомов, а также в случаях наличия мелких гладких асептических лоханочных камней, не вызывающих болевых явлений и значительного нарушения оттока мочи, так как такие камни могут отойти самопроизвольно. При двусторонних коралловидных камнях почек операцию производят только по абсолютным показаниям; она должна быть органосохраняющей: нефростомия, извлечение камней, препятствующих оттоку мочи. При двусторонних неразветвленных камнях почечной лоханки следует предпринять двухмоментную операцию — сначала удалить камень в более пораженной почке, чтобы предупредить ее полное разрушение, а через 2—3 месяца — в менее измененной. Но решение этого вопроса всегда требует строго индивидуального подхода. При двустороннем нефролитиазе, как и при единственной почке, операцию удаления камня надо производить возможно раньше, чтобы предупредить гибель почечной ткани.
Большое практическое значение имеет вопрос о показаниях к операции по поводу камней в почках у беременных и о прерывании у них беременности. Если функция почки сохранена и нет явлений нефропатии, то наличие асептически протекающего камня не является показанием к прерыванию беременности. Если же камни в почках у беременной осложняется атаками пиелонефрита, а консервативное лечение успеха не дает, то при настойчивом желании женщины надо попытаться сохранить плод, произведя операцию удаления камня, а в тяжелых случаях пиелонефрита — нефрэктомию. Тактика уролога и акушера при сочетании беременности и почечнокаменной болезни должна быть направлена на сохранение беременности. Абсолютным показанием к прерыванию беременности является почечнокаменная болезнь, осложненная ясно выраженной нефропатией (А. Я. Пытель и Н. А. Лопаткин).
Противопоказаниями к хирургическому лечению больных почечнокаменной болезнью являются органические заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, туберкулез легких в фазе обострения, нарушения мозгового кровообращения, тяжелые формы сахарного диабета, кахексия.
Для удаления камней почечных лоханок показана пиелотомия. Задняя пиелотомия дает лучший и наиболее безопасный доступ к лоханке и камню. Большие преимущества имеет задняя пиелотомия in situ (С. П. Федоров), при которой не нарушаются связи почки с окружающими тканями, почку не вывихивают в рану, сохраняется нервно-мышечный аппарат. При внутрипочечном расположении лоханки противопоказана типичная задняя пиелотомия и пиелотомия in situ (опасность ранения крупных почечных сосудов, трудности доступа к лоханке). В подобных случаях показана нижняя пиелотомия, а также каликотомия [Бабич (A. Babies)] или модификация этой операции — субкортикальная пиелотомия (И. П. Погорелко). При вторичных операциях на лоханке с целью удаления рецидивных камней применяют субкапсулярную пиелотомию (А. П. Фрумкпн), позволяющую избегать ранения крупных сосудов, плевры, брюшины и кишечника при наличии обширных рубцов и послеоперационных спаек вокруг почки после ранее произведенной операции. Не все почечные камни можно извлечь с помощью пиелотомии. При крупных коралловидных камнях, камнях в почечных чашечках иногда приходится прибегать к нефротомии. При нефротомии надо избегать секционного разреза почки, влекущего за собой большие кровотечения (когда имеется достаточно сохранившаяся почечная паренхима) и последующую гибель паренхимы почки при развитии в ней распространенных рубцово-склеротических изменений. В некоторых случаях камней почечных чашечек приходится сочетать нефротомию с пиелотомией, продвигая камень пальцем, введенным через лоханку в чашечку, к периферии почки. Важное место среди операций при камнях в почках сохраняет нефрэктомия. Она показана в случаях тяжело протекающих пиелонефритов, когда нельзя добиться успеха от применения антибактериальной терапии и создается угроза развития сепсиса, при пионефрозах. Нефрэктомия допустима лишь при наличии второй удовлетворительно функционирующей почки. Большого внимания заслуживает в случаях обширных спаек почки с окружающими органами и тканями субкапсулярная нефрэктомия (С. П. Федоров). Операции нефростомии и пиелостомии носят вынужденный характер и применяются с целью временного или постоянного отведения мочи из почки при значительных поражениях почечной паренхимы, в случаях пионефроза, гнойного пиелонефрита, когда радикальная операция невозможна, при обтурационной анурии, для предупреждения вторичных почечных послеоперационных кровотечений. При морфологических изменениях в почке, лоханке и мочеточнике, при нарушениях нормальных топографо-анатомических взаимоотношений и оттока мочи из почки одновременно с удалением камня почки могут быть показаны различные реконструктивные и пластические операции на почке, лоханке и мочеточнике (см. Мочеточник, операции, Почки, операции).
После удаления камней из почек, мочеточников могут возникать рецидивы почечнокаменной болезни. Различают истинные и ложные рецидивы. Под последними понимают оставшиеся незамеченными и неудаленными во время операции мелкие камни, осколки камня. Истинные рецидивы в оперированной почке по различным статистическим данным наблюдаются в 5—20%, причем чаще они возникают после нефролитотомии и при инфицированной, щелочной моче.
Профилактика. Для профилактики почечнокаменной болезни и ее рецидивов осуществляют следующие мероприятия: повышение диуреза больного (обильное питье, соответствующие минеральные воды); диета с учетом характера мочекаменного диатеза; медикаменты, влияющие на реакцию мочи, уменьшающие концентрацию солей в ней, усиливающие диурез и способствующие вымыванию солей, мелких камней; меры по борьбе с мочевой инфекцией.