Гинекологическое обследование слагается из опроса (выяснения жалоб, анамнеза) и объективного обследования женщины. Существует определенная связь между гинекологическими заболеваниями и возрастом женщины: в периоде полового созревания выявляются нарушения менструального цикла, недоразвитие половых органов, иногда обнаруживаются опухоли яичников; в зрелом возрасте чаще встречаются воспалительные заболевания придатков матки, патология беременности (начинающийся выкидыш, плацентарный полип, внематочная беременность), новообразования; в климактерическом периоде — функциональные маточные кровотечение опухоли матки (миомы, ); при менопаузе возможны опухоли яичников матки, опущение.
При гинекологическом осмотре необходимо выяснить характер менструальных циклов (длительность месячных их обильность) бывшие беременные – срок последней беременности и ее течение (роды, аборт). Если последняя беременность была более трех лет назад (несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств), то можно предположить возможность хронического аднексита (см.), приведшего к вторичному бесплодию.
Следует выяснить, когда была и как проходила последняя менструация.
На основании опроса и данных анамнеза можно сделать предположение о возможности того или иного заболевания. Окончательный диагноз заболевания может быть поставлен только после обстоятельного объективного обследования.
Перед гинекологическим осмотром женщина должна опорожнить мочевой пузырь, очистить кишечник. Гинекологическое обследование начинают с общего осмотра. Резкая бледность кожных покровов может наблюдаться при кровотечениях (например, в связи с миомой матки). Нужно помнить, что при злокачественных опухолях кахексия (см.) развивается поздно; в начальных стадиях общее состояние больных чаще остается вполне удовлетворительным.
Пальпация живота (рис. 1) особенно важна при наличии или подозрении на опухоли яичника, острого воспаления придатков, пельвиоперитонита; в этих случаях пальпацию удобнее начинать на кушетке. Для расслабления мышц живота больная должна слегка согнуть ноги в коленях. При наличии опухоли определяют ее величину, консистенцию, сменяемость. При подозрении на злокачественную опухоль нужно попытаться установить, нет ли асцита. При остром воспалении придатков и пельвиоперитоните прежде всего следует установить, участвует ли брюшная стенка в акте дыхания; затем, производя бережно пальпацию, выясняют наиболее болезненные отделы живота.
Осмотр наружных половых органов и влагалищное исследование производят в горизонтальном положении женщины (на спине), со слегка приподнятым тазом, с широко разведенными бедрами и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями. Обследование удобнее и лучше производить на гинекологическом кресле. Должны быть заготовлены клеенки, которые кладут каждой женщине на кресло, использованные сбрасывают в таз для дезинфекции. Перед осмотром моют руки со щетками, затем в тазу с раствором хлорамина или сулемы. При кровотечении (неполный аборт) руки моют более тщательно, пальцы перед введением во влагалище смазывают спиртовым раствором йода. Влагалищное и бимануальное (двуручное) исследования лучше производить в резиновых перчатках. Последние после каждого гинекологического приема кипятят и пересыпают тальком.
Для осмотра наружных половых органов левой рукой широко разводят половые губы (наличие выделений, их характер); осматривают наружное отверстие мочеиспускательного канала, состояние девственной плевы. Женщине предлагают потужиться, чтобы установить возможное опущение стенок влагалища или матки.
Влагалищное исследование удобнее производить двумя пальцами правой руки. Широко разведя левой рукой малые половые губы, вводят средний палец правой руки, затем, несколько надавливая на промежность, и указательный палец. Большой палец при этом кладут сбоку, не на область клитора (чтобы не вызывать раздражения). У нерожавшей женщины исследование можно проводить одним (указательным) пальцем.
Введенными пальцами обследуют форму влагалища, глубину влагалищных сводов (они при инфильтрате могут быть уплощены; в этих случаях пальпируется нижний полюс инфильтрата). Находят влагалищную часть матки, определяют наружный маточный зев. При невозможности пальпировать тело матки и придатки (перитонит) нужно попытаться сместить шейку матки; если такое смещение не вызывает особых болей, можно предположить, что перитонеальные явления не связаны с половым аппаратом. При большой опухоли в брюшной полости (беременность?) следует обратить внимание на консистенцию шейки (мягкость, отечность ее при беременности!).
Основной объективный метод обследования женских половых органов — бимануальное исследование (двуручное). Пальцы правой руки остаются введенными во влагалище, левую руку кладут на брюшную стенку (рис. 2) по средней линии над лобком и мягко производят глубокую пальпацию (находят матку). Пальцы правой руки располагаются в переднем своде. При тонкой брюшной стенке матка легко пальпируется; определяются ее подвижность и величина.
В отдельных случаях (инфильтрат в заднем параметрии, опухоль яичников) можно использовать прямокишечно-влагалищное исследование: средний палец руки вводят в прямую кишку, а указательный во влагалище (на руку надеть резиновую перчатку). К прямокишечно-брюшностеночному исследованию прибегают при осмотре женщин, не живших половой жизнью, а также при гинатрезии.
Большое значение при гинекологическом обследовании имеет осмотр влагалища и шейки матки влагалищными зеркалами. Лучше пользоваться ложкообразным зеркалом Симса и подъемником. Разведя малые половые губы, осторожно ребром вводят нижнее зеркало и только после этого, опуская его ручку книзу, надавливают на промежность. Подъемник вводят также ребром сбоку, после чего ручку его поворачивают кверху. Осторожно продвигая в глубь влагалища зеркала, удается увидеть шейку. Осмотр зеркалами особенно важен при массовых профилактических осмотрах, так как позволяет выявлять женщин с эрозиями шейки. Двустворчатые зеркала (Куско) удобнее использовать для небольших процедур (влагалищные ванночки и др.). Акушерка и фельдшер производят влагалищное исследование на участке и при обнаружении отклонений от нормы направляют женщин к гинекологу.
При массовых профилактических осмотрах каждую женщину обследуют отдельными простерилизованными зеркалами. Гинекологический осмотр в ряде случаев должен быть дополнен специальными методами обследования. Так, у всех женщин с воспалительными заболеваниями, эрозиями шейки матки, жалобами на бели должно быть произведено бактериоскопическое исследование мазков, взятых из цервикального и мочеиспускательного каналов, на гонорею (см.), трихомоноз (см.).
Гинекологический осмотр у девочек. Необходимым условием гинекологического обследования является опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки (очистительная клизма). Гинекологический осмотр производится в обычном положении на столе с разведенными и приведенными к животу ногами, при хорошем освещении области наружных половых органов; ноги поддерживает сестра или санитарка.
Осмотр. Большим и указательным пальцами обеих рук с кусочками ваты захватывают большие половые губы и оттягивают их кпереди и книзу. При этом становятся хорошо доступны осмотру малые половые губы, девственная плева, наружное отверстие мочеиспускательного канала, клитор. Осмотр позволяет отметить отклонения в анатомическом строении и развитии наружных половых органов, характер выделений из влагалища, окраску слизистой оболочки. Следует обращать внимание на следы расчесов, изменения в области заднепроходного отверстия (утолщение перианальных складок указывает на заражение острицами).
Двуручное брюшностеночно-ректальное исследование (рис. 3) позволяет определить размеры и положение внутренних половых органов.
В силу анатомо-физиологических особенностей у маленьких девочек матка и придатки расположены несколько выше, чем у взрослых женщин. Вагинальное исследование у девочек проводят крайне редко и только по специальным показаниям (кровотечения, подозрение на опухоль, наличие инородного тела, выяснение причин появления белей). Исследование производит только врач.
Инструментальное исследование влагалища и шейки матки (вагиноскопия) производится только врачом. Для осмотра применяют смотровой уретроскоп Валентина. Вагиноскопия у детей требует опыта и большой осторожности, чтобы не нарушить целость девственной плевы.