Острый аппендицит

В зависимости от патологоанатомических изменений в отростке различают следующие формы острого аппендицита : 1) катаральную, при которой воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой отростка; 2) флегмонозную, при которой процесс поражает глубокие слои стенки отростка; 3) гангренозную, когда все слои стенки отростка омертвевают на том или ином протяжении. Последние две формы аппендицита могут развиться как из катаральной, так и самостоятельно. Флегмона или гангрена аппендикса могут вызвать прободение стенки аппендикса — перфоративный аппендицит.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Важнейший ранний симптом острого аппендицита— внезапно возникающие сильные постоянного характера боли в животе, которые вначале не имеют строгой локализации (или локализуются в подложечной области), но скоро сосредоточиваются в правой подвздошной области. Одновременно с болями появляются тошнота, задержка стула, рвота. Температура повышается до 37,5—38°, а при тяжелых формах аппендицита и выше. Пульс учащен. Язык обложен, при распространении процесса на брюшину и развитии перитонита становится сухим. При осмотре живота можно заметить отставание при дыхании брюшной стенки справа; при пальпации определяются сильная боль в правой подвздошной области и защитное напряжение мышц брюшной стенки в этом же отделе. Из других признаков острого аппендицита, указывающих не столько на воспаление самого отростка, сколько на воспаление брюшины в правой подвздошной области, важное значение имеют симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровсинга, Ситковского. Симптом Щеткина — Блюмберга: осторожно, постепенно надавливают на брюшную стенку в правой подвздошной области (больной переносит легко), а затем быстро отнимают руку (больной ощущает резкую боль). Симптом Ровсинга: надавливают ладонью на брюшную стенку слева в области нисходящей толстой кишки; при этом больной ощущает боль в правой подвздошной области. Симптом Ситковского: усиление боли в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок.

В крови при остром аппендиците обнаруживают лейкоцитоз, а также изменение лейкоцитарной формулы со сдвигом ее влево; РОЭ в начале острого аппендицита обычно не ускорена.

Осложнения наиболее часты при флегмонозной и гангренозной формах аппендицита. Самое грозное из них — разлитой гнойный перитонит (см.). Очень тяжелым, хотя и менее опасным осложнением является местный ограниченный перитонит с образованием в брюшной полости (в области слепой кишки или в полости малого таза) окруженного спайками гнойника (см. Дуглас-абсцесс). Возможны и другие осложнения: поддиафрагмальный абсцесс (см.), флегмона и абсцессы забрюшинной клетчатки, пилефлебит (см.) и др.

Дифференциальный диагноз. Приступ острого аппендицита при осмотре больного на дому нередко можно смешать с пищевой токсико-ннфекцией, острым гастритом, острым холециститом, почечной коликой, воспалением придатков матки, внематочной беременностью и др. (см. Острый живот). Поскольку почти все эти заболевания требуют срочной госпитализации, больного даже при сомнении в диагнозе аппендицита нужно немедленно доставить в хирургический стационар.

Лечение острого аппендицита только хирургическое — максимально ранняя операция — удаление червеобразного отростка (см. Аппендэктомия). При невозможности немедленной госпитализации больному необходим строгий постельный режим, лед на живот. Нельзя давать слабительные, ставить клизмы, вводить наркотики, применять грелку на живот. Больному можно разрешить пить.

Аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс. При промедлении с операцией при остром аппендиците чаще вследствие позднего обращения больного к врачу, воспалительный процесс иногда переходит с отростка на окружающие ткани, сальник и слепую кишку, не вызывая общего разлитого перитонита. В правой подвздошной ямке при этом образуется уплотнение — аппендикулярный инфильтрат. Иногда он постепенно рассасывается, но часто подвергается гнойному расплавлению. Вследствие того, что расплавление инфильтрата начинается в его глубине и постепенно распространяется на периферию, возникают спайки между прилегающими кишечными петлями, сальником, задней стенкой брюшной полости и внутренней поверхностью подвздошной кости. В правой подвздошной области формируется гнойник, отграниченный от свободной брюшной полости, — аппендикулярный абсцесс.

В этих случаях через несколько дней после начала приступа боли в животе успокаиваются, температура же еще более повышается и принимает интермиттирующий характер с вечерними повышениями и утренними понижениями. Ощупывание правой подвздошной области вызывает резкую боль, в центре инфильтрата определяется более или менее выраженное размягчение. Общее состояние больного ухудшается, лейкоцитоз нарастает. В редких случаях аппендикулярный абсцесс прорывается в прилежащую кишку и наступает благоприятный исход. Обычно же, если гнойник не будет вскрыт, гной изливается в брюшную полость, вызывая общий разлитой перитонит. Заранее предугадать исход образовавшегося аппендикулярного инфильтрата невозможно. Поэтому при его обнаружении следует немедленно организовать перевозку больного в ближайшее хирургическое отделение больницы. Эвакуация должна производиться на носилках, в положении больного на спине, по возможности нетряским транспортом. Если больного по какой-либо причине невозможно госпитализировать, то в ожидании транспортировки проводят следующее лечение: покой, лед на живот, антибиотики внутримышечно (пенициллин по 200 000 ЕД каждые 3 часа, стрептомицин 500 000 — 1 000 000 ЕД в сутки).